·综述·
非同步直流电除颤的临床应用
黄正芹
(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院急救医学中心急救门诊,合肥 230001)
［中图分类号］R541 ［文献标识码］A ［文章编号］ 1672-6790(2007)04-0434-03
早期电除颤被认为是救治心跳骤停最重要的关键性治疗。现对临床应用非同步电除颤治疗的适应证、电除颤前后基础抢救措施、波形及能量选择、特殊情况下的使用及除颤后并发症的观察与护理等问题进行综述如下。
1 适应证
1.1 室扑、室颤 此时心室肌快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，已无心动周期，也无法辨认QRS波，必须采用非同步电除颤治疗。
1.2 预激综合征 合并快速心房颤动时有宽大的QRS和T波,除颤仪在同步工作方式下无法识别QRS波,此时可用低能量非同步电除颤治疗。
1.3 多形性无脉室速（ＶＴ） 2005新指南［1］指出对许多波形混乱的多形性ＶＴ同步电复律常无法实施,而且非同步模式下使用低能量的电击很有可能诱发ＶＦ，应予高能量的非同步直流电复律。魏卫平［2］报道以非同步电除颤治疗6例尖端扭转型室速伴血流动力学紊乱的患者除1例因顽固性室颤死亡外其余均成功转律。王静等［3］个案报道一例频发插入型室早患者行非同步电除颤治疗获成功。
2 电除颤前后基础抢救措施
2．1 直接除颤 心脏骤停80%以上者是室颤所致,因此无需等心电图结果应争分夺秒地给予盲目电除颤。电除颤的时机是治疗室颤的决定因素,心脏骤停1 ｍｉｎ内给予ＣＰＲ或电击除颤的对照研究表明,前者复苏成功率为40%～60%,后者可达90%［4］。除颤每延迟1 min,成功率将下降7%～10%［5］。
推荐电除颤的时机［6］:发现心跳骤停或室颤2 min内立即除颤,疗效最佳。建议对心脏骤停者使用电击除颤,院外5 min内院内3 min内完成。只要条件具备,可盲目除颤。在心肺复苏早期心脏电击除颤是恢复自主循环、改善预后的最重要措施。
2．2 药物使用 若心室颤动波较纤细，可静脉推注肾上腺素使细颤变粗颤后进行非同步电除颤易转复。硫酸镁可激活细胞膜的钠钾泵,促进Ｋ+(钾离子)内流,加大静息电位负值,稳定细胞膜,使异位心律不易产生,并可抑制异位起搏点兴奋,有良好的抗心律失常作用;而且可有效防治再灌注损伤,促进心脏功能的恢复,减少并发症。张翠萍等［7］报道对13例猝死患者在多次电除颤无效后给予硫酸镁静脉注射,再次电除颤1～2次,10例患者恢复窦性心律,可测得80/50 mm Hg以上的血压,取得了较好的治疗效果,其中2例患者在电除颤6～7次后给予硫酸镁静脉注射,在第8次,第9次电除颤后仍恢复了窦性心律。李瑜辉等［8］在对12例电击抵抗性室颤患者抢救过程中除给予常规心肺复苏措施外，5例应用β-受体阻滞剂治疗的患者抢救获成功，7例按常规治疗的患者3例成功，4例死亡，两组效果差异有统计学意义。故认为在抢救反复发作室颤的患者，特别是有心肌缺血或梗死存在时，多次电除颤等无效，可以考虑应用β-受体阻滞剂。
2．3 CPR的应用 在电除颤的同时增加胸外心脏按压,增强心肌收缩力易于复苏成功。易忠等［9］通过实验研究得出,对延迟的室颤在电除颤前进行4～6 min的心肺复苏,可提高复苏的成功率，减少成功复苏所需的电除颤次数及能量。大多数院外发生的心脏骤停均为延迟的室颤。所以这类患者在除颤前应首先进行一定时间的心肺复苏。
2．4 人工通气对复苏的影响 (1)在心肺复苏早期口对口人工呼吸不再强求。国外学者对515名需院前急救的患者随机分为两组：一组为电除颤前给予口对口人工呼吸加胸外心脏按压;另一组为电除颤前给予单纯胸外心脏按压,研究结果证实，两组复苏率及出院生存率无统计学意义［10］。(2)国内学者报道的对口对口人工呼吸或气管插管加胸外心脏按压与单纯胸外心脏按压进行对比研究结果表明：人工通气加胸外心脏按压的复苏率及出院率低于单纯胸外心脏按压组［6,11,12］，认为可能原因是口对口人工呼吸和气管插管加胸外心脏按压组中绝大多数(84.1%)采取了气管插管，心脏骤停后存在濒死呼吸，早期气管插管很难成功，延误了电除颤的时间，并且濒死呼吸对通气能起一定的代偿作用，此时插管似乎没有必要;其次行气管插管时必须停止心肺复苏的重要措施胸外心脏按压。(3)王岗凌等［13］通过对16例心性猝死患者的回顾性研究［13］结果显示,一次除颤不成功或自主呼吸未恢复及时给予气管插管,充分通气,纠正低氧血症,可大大提高除颤成功率,有效避免脑损害。
3 除颤波形及能量的选择比较
3．1 能量 除颤所释放的能量应是能够终止室颤的最低能量,过高则会导致心肌损害。2000年指南建议对于室颤(ＶＦ)和无脉室速(ＶＴ),给予连续3次除颤,其间并不进行胸外按压。单向波(MDS)首次电击能量为200 Ｊ,第二次电击为200～300 J,第3次为360 J。双向波形除颤选择与单向波形除颤器能量相当的能量进行电击。2005新指南［1］做出如下建议：成人ＶＦ和无脉ＶＴ时单向波除颤能量为360 J。关于双向波除颤能量，推荐成人双相指数截断波形(ＢＴＥ)首次电击能量为150～200 J,使用直线双相波形除颤则应选择120 J。而第二次电击应选择相同或更高的能量。如果施救者对于除颤器不熟悉,推荐200 J作为除颤能量。
3．2 单相波和双相波的效果比较 临床研究结果显示,短时间的室颤,第一次电击时低能量ＢＴＥ波形(115 Ｊ和130 Ｊ)与高能量ＭＤＳ(200 Ｊ)同样有效;而115 Ｊ和130 Ｊ的ＢＴＥ电除颤与200 Ｊ的ＭＤＳ电除颤相比,前者心电图ＳＴ段的变化更小［6］。与逐级增加的高能量的单向波形电击相比,相对低能量(≤200 J)的双向波形电击是安全的,而且在终止VF方面具有同等的或更高的效能［6,14，15］。
4 特殊情况下的非同步电除颤
4．1 装有起搏器时 植入起搏器后,难免遇到恶性心律失常,常来不及药物治疗或药物治疗无效,需行电除颤。因为现在所用的起搏器在其线路内均有除颤保护装置,脉冲发生器受到保护,限制电流传入起搏器电路,而不会破坏电路功能。所以植入起搏器后电除颤时只要方法正确,可以应用。其方法是电极位置应远离起搏器,要求电极板距脉冲发生器至少10 cm以上,能量应小,尽量避免反复电击［16，17］。
4．2 小儿非同步电除颤 小儿发生室颤时也须立即采用非同步电除颤。除颤时应选用小儿除颤电极，能量选择：初始能量为2～3 J/kg，如无效则增加能量，最大用至5 J/kg［18］。2005指南［1］建议手动单向或双向波除颤器,首次除颤能量仍为2 Ｊ/ｋｇ,之后可选用4 Ｊ/ｋｇ(2000年指南为2～4 Ｊ/ｋｇ后增至4 Ｊ/ｋｇ)， 强调了双向波除颤的优势和安全性。
4．3 经食管电除颤 经食管电复律主要应用于室上性心律失常的同步复律,但陈建明［19］等曾报道对1例室颤患者行体表电除颤的同时,插入可调弯曲食管电极行心室起搏,室颤反复时即行经食管电除颤,用50 J即复律成功。所以经食管对室颤患者行非同步电复律也可应用。
5 并发症的观察与护理
5．1 心律失常 电除颤成功后往往很快又复发室颤或室速,致使不得不反复多次除颤,有报道8 h内反复除颤30多次获得成功［3］的,更有2 d内电除颤100次成功的报道［20］。
5．2 低血压 可能与高能量电除颤造成的心肌损害有关。应注意监测患者血压、心电图等变化，若血压轻度下降,患者一般情况良好,可不必处理。血压持续下降,可遵医嘱静脉滴注多巴胺等,血压多可回升至正常。
5．3 急性肺水肿 多出现在电除颤后1～3 ｈ内,亦可发生在电除颤24 ｈ后,马慧［21］报道46例患者行电复律治疗，就有1例在复律后第2天发生急性肺水肿。
5．4 栓塞 多发生于心房颤动时间较长,或左房显示扩大者。栓塞因部位的不同患者的临床表现不一。可发生于电除颤后即刻,或24～48 h内,也有发生于除颤2周后。但戴玲［22］报道1例患者电复律术后8 d并发桡动脉栓塞。
5．5 皮肤灼伤 严重灼伤多与电极板与皮肤接触不良有关。除颤后应注意观察患者局部皮肤有无灼伤的出现。轻者一般无需特殊处理，较重者按一般烧伤处理。
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作者简介：黄正芹（1978-），女,安徽滁州人，本科在读，护师。
(收稿日期：2006-10-17)