·临床研究·
旁正中入路法在老年人硬膜外麻醉中的应用
李娟，潘建辉，陈昆洲
(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院麻醉科，合肥 230001)
［摘要］ 目的 探索老年患者腰椎硬膜外穿刺更加安全、实用的穿刺方法。方法 200例老年患者随机分为两组：A组100例采用经腰椎棘间隙中点旁0.5～1 cm 硬膜外穿刺术;B组100例采用常用的经腰椎棘突间隙旁1.5 cm硬膜外穿刺术。结果 A组在穿刺失败、多次进针、出血和置管不顺方面均高于B组（P<0.05），两组在穿破硬脊膜方面无差别（P>0.05）。结论 老年患者的硬膜外麻醉中,采用旁正中法有穿刺过程组织损伤少、穿刺易成功、并发症少的优点。
［关键词］ 麻醉，硬膜外；脊椎穿刺；老年人
［中图分类号］ R614.42 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1672-6790(2007)05-0513-02
老年患者硬膜外穿刺方法的选择，对麻醉效果及患者的安全至关重要。本文在老年人硬膜外麻醉穿刺中分别采用旁正中法与旁侧入法，通过比较两种穿刺方法的效果，来寻求老年人硬膜外麻醉中的最佳进针路径。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择拟行下腹部、盆腔及下肢手术的老年患者200例，其中女89例，男111例，年龄66～85岁，体重46～78 kg，ASA Ⅰ-Ⅲ，术前检查出凝血时间、血小板和肝肾功能均正常。随机分为两组：A组，100例，采用侧入法行硬膜外穿刺；B组，100例，应用旁正中法行硬膜外穿刺。两组患者一般情况差异无统计学意义。
1.2 操作方法 两组患者硬膜外穿刺部位均在T12～L5间隙，局麻药物均为1％利多卡因＋0.375%左旋布比卡因。旁正中法：患者取右侧卧位,于棘突间隙中点旁开0.5～1 cm处做皮丘及局部浸润，继16G穿刺针破皮后，然后用硬膜外穿针（16G）斜面与韧带纤维平行刺入，指向中线进针，近似垂直于背平面或与背平面呈80度角，穿刺针抵达黄韧带后，取出针芯，把带有小气泡的、内含0.9%氯化钠3 ml的注射器接针蒂上，再缓慢进针，一旦突破黄韧带，即有阻力顿时消失的“落空感”，表示硬膜外针尖已在硬膜外间隙,经辅助试验进一步证实。把穿刺针向尾侧或头侧旋转90°， 做置管试验［1］。 本研究的旁侧入法穿刺均按文献所述的方法［1-3］， 取穿刺间隙下位的棘突上缘，距中线0.5～1 cm处作为穿刺点,垂直进针,深抵椎板,针尖沿椎板头向寻找椎间隙,向椎间孔刺入，缓慢进针,经黄韧带进入硬膜外腔。
1.3 观察项目标准 （1）穿刺及麻醉失败：两组患者改用其他穿刺方法或改换穿刺间隙，麻醉失败为切皮时疼痛，需改用其他麻醉方法；（2）多次进针：在同一针眼内硬膜外针经皮穿刺到黄韧带附近未成功，退针到皮下重新穿刺；（3）出血：穿刺针和导管有血液外溢；（4）置管不顺：硬膜外导管两次以上均不能插入硬膜外腔；（5）穿破硬脊膜：有大量脑脊液从穿刺针流出。
1.4 统计学处理 计数资料比较采用卡方检验。
2 结果
两组效果比较见表1。A组在穿刺失败、多次进针、出血和置管不顺方面均高于B组（P<0.05），两组在穿破硬脊膜方面差异无统计学意义（P>0.05）。
两组无脊髓、神经损伤和腰痛等并发症，所有病例SPO2 均在98% 以上。
对于血压升高或述诉切口部位轻痛者给予静注哌替啶-哌啶合剂1.5～3 ml,血压明显下降者给予快速输液及静注麻黄素,取得满意效果。
3 讨论
老年人各因系统机能随年龄增加而减退,与青壮年患者相比差异变大,如椎间隙变窄,棘上、棘间韧带的钙化,乃至骨化而失去弹性,脊柱后凸或侧弯,造成穿刺困难在所难免,所以老年人直入法成功率较低，临床上多改用其他穿刺方法如旁侧入法或旁正中法。
旁侧入法是于棘突间隙中点旁开0.5～1.0 cm进针，穿刺针与皮肤成75°角，进针方向对准棘突间孔刺入，经黄韧带进入硬膜外腔。本法可避开棘上及棘间韧带，多在韧带钙化的老年患者中应用。旁正中侧入法与旁侧入法不同的是不经过棘突间孔，直接经皮肤、皮下组织和黄韧带进入硬膜外腔。这对于棘突间孔闭合或狭窄的患者无疑提高了穿刺成功率。有报道在腰硬联合穿刺中采用小距离旁正中法，可提高腰麻的成功率，并且易于硬膜外置管。本文通过在老年患者硬膜外穿刺中应用旁正中法和侧入法，发现在穿刺成功率、置管顺利等方面前者均优于后者。旁侧入法易损伤硬脊膜外静脉丛导致出血，本研究中虽说旁侧入法的患者硬膜外出血例数高于旁正中法，但两组间差异无统计学意义。
硬膜外穿刺术技术要求高,旁正中法针尖未入黄韧带前,针杆稳固性差,为避免反复穿刺,局麻时要探明进针角度和方向,故要求有一定经验医生操作。我们体会到:在老年患者的硬膜外麻醉中,采用旁正中法有穿刺过程组织损伤少、穿刺易成功、并发症少的优点,故值得推荐应用。
参考文献
［1］ 谢荣.麻醉学［M］.3版.北京:科学出版社,1994：366.
［2］ 裘法祖.外科学［M］.4版.北京:人民卫生出版社,1998：100-103.
［3］ 盛作人.实用麻醉学［M］.沈阳:辽宁科学出版社,1987：242-248.
作者简介： 李娟（1966-），女，安徽合肥人，硕士，副主任医师，研究方向为临床麻醉及急危重病学研究。
（收稿日期：2007-01-29）